LICENCIAS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE. II PARTE.

KIMELN CAPACITACIONES LTDA., CONTINÚA CON EL TEMA DE LAS LICENCIAS POR ACCIDENTE O ENFERMEDAD PROFESIONAL ESPERANDO QUE EL REMA SEA DEL AGRADO DE TRABAJADORES Y EMPLEADORES.

Las disposiciones del artículo 77, podrían llevar a confusión respecto del derecho que tienen los afiliados a una mutual, en cuanto a los beneficios que les corresponderían en caso de accidente o enfermedad profesional. Ambas condiciones se encuentran definidas en el art. 5 y en art. 7 de la Ley 16744.

 Entonces cuando ocurre uno de estos siniestros, el art. 77 de la Ley citada, señala que “Los afiliados o sus derecho-habientes, así como también los organismos administradores podrán reclamar dentro del plazo de 90 días hábiles ante la Comisión Médica de Reclamos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, de las decisiones de los Servicios de Salud o de las Mutualidades en su caso recaídas en cuestiones de hecho que se refieran a materias de orden médico”.

         Este reclamo es una especie de recurso que se refiere únicamente a las resoluciones de los Servicios de Salud, dirigido a la COMERE, para que, en consideración a cuestiones “de hecho que se refieran a materias de orden médico”, sin entrar a la calificación. 

    Por otra parte las resoluciones de la COMERE  , dice la disposición, serán apelables, en todo caso, ante la Superintendencia de Seguridad Social dentro del plazo de 30 días hábiles, la que resolverá con competencia exclusiva y sin ulterior recurso. Las cuestiones de hecho sobre materias de orden médico.

         Ahora bien, otro tipo de resoluciones que sean dictadas por las Administradoras del Seguro Social Obligatorio contra accidentes y enfermedades profesionales podrá reclamarse, dentro del plazo de 90 días hábiles, directamente a la Superintendencia de Seguridad Social.

         Importante es señalar que los plazos corren desde la notificación de la resolución, la que se efectuará mediante carta certificada o por los otros medios que establezcan los respectivos reglamentos.

         Si se hubiere notificado por carta certificada, el plazo se contará desde el tercer día de recibida la misma en el Servicio de Correos. 

    En cuanto al reclamo o apelación por el rechazo de la licencia el artículo 77 bis, que explica la situación señalada, dice: “El trabajador afectado por el rechazo de una licencia o de un reposo médico por parte de:

1.- los organismos de los Servicios de Salud,

2.- de las Instituciones de Salud Previsional o

3.- de las Mutualidades de Empleadores, basado en que la afección invocada tiene o no tiene origen profesional, según el caso, deberá concurrir ante el organismo de régimen previsional a que esté afiliado, que no sea el que rechazó la licencia o el reposo médico, el cual estará obligado a cursarla de inmediato y a otorgar las prestaciones médicas o pecuniarias que correspondan, sin perjuicio de los reclamos posteriores y reembolsos, si procedieren, que establece este artículo. 

         Lo que viene a establecer que sí, no se da lugar a la calificación de enfermedad profesional, por la administradora correspondiente, el trabajador deberá concurrir a su sistema de previsión común, quién deberá hacerse cargo tanto de la atención médica como del pago de los subsidios por incapacidad temporal, es decir, durante el tiempo de la licencia. 

      Cuando lo anterior ocurre, el trabajador o cualquier persona o entidad interesada podrá reclamar directamente en la Superintendencia de Seguridad Social por el rechazo de la licencia o del reposo médico, debiendo ésta resolver, con competencia exclusiva y sin ulterior recurso, sobre el carácter de la afección que dio origen a ella, en el plazo de treinta días contado desde la recepción de los antecedentes que se requieran o desde la fecha en que el trabajador afectado se hubiere sometido a los exámenes que disponga dicho Organismo, si éstos fueren posteriores.

SOBRE EL REEMBOLSO.

    Si por alguna razón legal o médica se estableciera el carácter de la enfermedad o del accidente que fuera tratado por una entidad a quien no le correspondía hacerse cargo, opera legalmente lo que se llama el derecho a repetir, lo que significa que quien debía atender integralmente al trabajador deberá reembolsar el valor de aquéllas al organismo administrador de la entidad que las solventó, debiendo este último efectuar el requerimiento respectivo.

         En dicho reembolso se deberá incluir la parte que debió financiar el trabajador en conformidad al régimen de salud previsional a que esté afiliado.

         El valor de las prestaciones que, conforme al inciso precedente, corresponda reembolsar, se expresará en unidades de fomento, según el valor de éstas en el momento de su otorgamiento, con más el interés corriente para operaciones reajustables a que se refiere la ley N° 18.010, desde dicho momento hasta la fecha del requerimiento del respectivo reembolso, debiendo pagarse dentro del plazo de diez días, contados desde el requerimiento, conforme al valor que dicha unidad tenga en el momento del pago efectivo.

         Si dicho pago se efectúa con posterioridad al vencimiento del plazo señalado, las sumas adeudadas devengarán el 10% de interés anual, que se aplicará diariamente a contar del señalado requerimiento de pago.        

         Un primer caso, ocurre cuando las prestaciones hubieren sido otorgadas conforme a los regímenes de salud dispuestos para las enfermedades comunes, y la Superintendencia de Seguridad Social resolviere que la afección es de origen profesional, el Fondo Nacional de Salud, el Servicio de Salud o la Institución de Salud Previsional que las proporcionó deberá devolver al trabajador la parte del reembolso correspondiente al valor de las prestaciones que éste hubiere solventado, conforme al régimen de salud previsional a que esté afiliado, con los reajustes e intereses respectivos.

 

        El plazo para su pago será de diez días, contados desde que se efectuó el reembolso.

         En el segundo caso, si, por el contrario, la afección es calificada como común y las prestaciones hubieren sido otorgadas como si su origen fuere profesional, el Servicio de Salud o la Institución de Salud Previsional que efectuó el reembolso deberá cobrar a su afiliado la parte del valor de las prestaciones que a éste le corresponde solventar, según el régimen de salud de que se trate, para lo cual sólo se considerará el valor de aquéllas. 

    Para los efectos de los reembolsos dispuestos en los incisos precedentes, se considerará como valor de las prestaciones médicas el equivalente al que la entidad que las otorgó cobra por ellas al proporcionarlas a particulares. 

Dictamen 1828-2019 – Fecha: 15 de febrero de 2019 

1.- La interesada se dirigió a esta Superintendencia, reclamando en contra de esa Mutualidad, por cuanto calificó la dolencia que presenta (Tuberculosis), como de origen común, criterio del que discrepa.

 Al respecto, manifiesta que fue diagnosticada de la citada afección el 8 de octubre de 2018 (después de un largo tiempo de malos diagnósticos), la que estima que se origina en el trabajo que desarrolla, como enfermera del Servicio de Urgencias de un Hospita. Agrega que en ese lugar es donde pasa la mayor parte del tiempo, bajo sistema de cuarto turno y realiza hora extras, contando con un promedio de 30 hospitalizados en 24 horas, donde muchas veces debe manejarlos en diferentes aislamientos, según la patología diagnosticada, como por ejemplo, tuberculosis, meningitis, influenza o inmunosuprimidos. Muchas veces, precisa, la ubicación de los pacientes es en condiciones de hacinamiento.

 Asimismo, manifiesta que se ha visto expuesta a casos de TBC sólo en su lugar de trabajo (con 6 horas de exposición mínima, constante), ya que su familia y entorno fuera del servicio de urgencias, cuenta con buena salud y nadie presenta antecedentes de la patología que pudiesen explicar el contagio.

 2.- Requerida al efecto, esa Mutualidad remitió los antecedentes médicos en que fundamenta el rechazo de la calidad laboral de la enfermedad de la interesada, motivo por el que no corresponde otorgarle la cobertura del Seguro de la Ley N°16.744.

 3.- Sobre el particular, esta Superintendencia debe expresar que el artículo 7° de la Ley 16.744 establece que es enfermedad profesional la causada de manera directa por el ejercicio de la profesión o el trabajo que realice una persona y que le produzca incapacidad o muerte.

 Con el objeto de determinar si en esta situación se dan las condiciones previstas por la normativa recién referida, los antecedentes del caso fueron sometidos al estudio de profesionales médicos de esta Superintendencia, los que manifestaron que en la especie se trata de una mujer joven, profesional (enfermera), sin antecedentes mórbidos de importancia (la trabajadora indica que es sana y en anamnesis de esa Mutualidad no consta lo contrario), que trabaja en un ambiente de riesgo (servicio de urgencia de hospital público), donde es altamente probable el contacto con agentes infecciosos, entre ellos el bacilo de Koch (TBC). Atendido lo anterior, que no vive en un lugar donde se presuman condiciones sanitarias deficientes, y teniendo contacto frecuente con agentes infecciosos en su trabajo, es razonable considerar que la exposición al bacilo de Koch ocurrió en el contexto laboral y no fuera de él. En el ambiente extralaboral, podría ocurrir si acaso presentara una enfermedad inmunosupresora o utilizara algún fármaco que lo produzca como efecto adverso (no existe antecedente alguno que permita sospechar una inmunosupresión de base). Al respecto, consta en su ficha que producto de un accidente cortopunzante, debió realizarse test de VIH en el año 2017, el que resultó negativo.

 En consecuencia, dados los antecedentes tenidos a la vista, los referidos profesionales médicos concluyen que existe una relación directa entre el trabajo de la interesada y el cuadro de TBC pulmonar que presenta, no existiendo duda razonable para proponer lo contrario.

 4.- En consecuencia, esta Superintendencia acoge el reclamo presentado por la interesada, declarando que corresponde otorgar en este caso por esa Mutualidad la cobertura del Seguro Social de la Ley N° 16.744.

 Dictamen 44872-2018 – Fecha: 05 de septiembre de 2018

 La trabajadora se ha dirigido a esta Superintendencia apelando por el rechazo por parte de la Isapre, ratificado por esa Subcomisión, de las licencias médicas a) N° 87 y b) N° 08, que le prescribieron reposo por un total de 17 días, a contar de 10 de octubre de 2017, motivadas por un cuadro de salud mental, que fue calificado como de origen común (o no laboral) por esta Superintendencia mediante el oficio consignado en CONC., dolencia a la que previamente la Mutualidad le denegó la cobertura del Seguro Social contra Riesgos Profesionales al estimar que el cuadro no constituyó una enfermedad profesional.

2. Sobre la situación, cabe señalar lo siguiente:
3. a) Atendido que la licencia singularizada en el numeral 1 de este oficio con la letra a) fue rechazada por presentación fuera de plazo al empleador, cabe señalar que el numeral V.1) de la Circular N° 3244, de 2016, de este Organismo (vigente al momento del rechazo, disposición actualmente contenida en el Compendio de Normas del Seguro Social de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales), establecía que no corresponde que se rechace una licencia médica emitida por una Mutualidad, cuando ésta actúa en el ámbito de la Ley Nº 16.744, por presentación fuera de plazo al empleador, conforme al Decreto Supremo Nº 3 (citado en FTES.), toda vez que la extensión del formulario y su entrega tardíamente son constitutivas de fuerza mayor para el trabajador, hipótesis que se aplica en este caso puesto que la licencia en cuestión fue emitida por un facultativo de la citada Mutualidad en el referido ámbito y que lleva a determinar que no fue procedente el rechazo en referencia.
4. b) En cuanto a la otra licencia, rechazada por reposo prolongado, se hace presente que profesionales médicos de este Organismo procedieron al análisis de los antecedentes médicos disponibles, concluyendo que el reposo por ella prescrito fue médicamente justificado, toda vez que el informe del profesional que la emitió acredita incapacidad laboral durante el período por el cual fue extendida.

3. En consecuencia, esta Superintendencia acoge el reclamo presentado por la trabajadora, debiendo esa Subcomisión autorizar ambas licencias médicas a fin de que la Isapre le pague el subsidio por incapacidad laboral correspondiente.

 

Impactos: 266